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■貴社名（お客様名）
■フリガナ（全角のみ）
■お客様区分	施主 設計 元請工事業者 その他(一般)
■所属部署
■業種	業種をご選択下さい 大規模小売店 店舗 外食産業 製造工場 官公庁 金融機関 一般消費者 ------------------ 設計事務所 デザイナー ------------------ 建築業 内装工事業 ガラス工事業 看板業 その他工事業 その他
■担当者氏名	(※法人のお客様の場合は入力願います)
■フリガナ（全角のみ）
■郵便番号	-
■所在地	都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
■電話番号
■ファックス
■メールアドレス
■ＵＲＬ
■施工現場名称
■施主名
■フリガナ（全角のみ）
■施工現場住所	都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
■電話番号
■ファックス
■施工希望日	年 月 日〜 月 日　 希望日無し

■施工箇所について（製品名をクリックすると詳細な情報を見ることができます。） ルミクール、サンマイルド、レフテル、ヒートカット、ルミスティー、サンマイルドオプトロン、ミストラス、ウインコス ※ルミステイー、ウィンコスは特殊フィルムのため現場調査の上、お見積りさせていただきます。

施工箇所	ガラスサイズ Ｗ(mm)*Ｈ(mm)	数量 （枚）	製品名	品番	備考 (その他必要事項）
	*		製品名 ルミクール サンマイルド レフテル ヒートカット ルミスティー ｻﾝﾏｲﾙﾄﾞｵﾌﾟﾄﾛﾝ ミストラス ウィンコス
	*		製品名 ルミクール サンマイルド レフテル ヒートカット ルミスティー ｻﾝﾏｲﾙﾄﾞｵﾌﾟﾄﾛﾝ ミストラス ウィンコス
	*		製品名 ルミクール サンマイルド レフテル ヒートカット ルミスティー ｻﾝﾏｲﾙﾄﾞｵﾌﾟﾄﾛﾝ ミストラス ウィンコス
	*		製品名 ルミクール サンマイルド レフテル ヒートカット ルミスティー ｻﾝﾏｲﾙﾄﾞｵﾌﾟﾄﾛﾝ ミストラス ウィンコス
	*		製品名 ルミクール サンマイルド レフテル ヒートカット ルミスティー ｻﾝﾏｲﾙﾄﾞｵﾌﾟﾄﾛﾝ ミストラス ウィンコス

■施工場所の状況
■施工場所の最高高さ	床より ｍ
■尺脚立	必要 不要 特殊足場
■機器、什器、書棚の移動	有り 無し
■ガラスの種類	ガラスの種類をご選択下さい 普通板ガラス（無色） 普通板ガラス（色付） スリガラス 網入線入ガラス 複層（二重ガラス） その他 （網入・複層ガラスは熱割計算が必要です）
■図面	有り 無し
■その他連絡事項

※ご注意

・	記入個所の不備があった場合、製品により概算お見積もりが出来ない場合があります。
・	現場の状況により附帯工事費などが異なりますので、正式なお見積りは別途ご依頼 をいただき、特約施工店が現場調査を実施させていただきました後となります。こちらのフォームからのご依頼で提出させていただくお見積りは、あくまで概算となりますことをご了承ください。